Aanvraag rolstoelen


Met dit formulier kan je als kern of creaclub de ontlening van rolstoelen aanvragen. De rolstoelen worden geleverd en afgehaald op een adres naar keuze. Je ontvangt een kopie van de aanvraag per e-mail.

De aanvraag is pas aanvaard nadat je van ons bevestigingsmail hebt gekregen met data van levering en afhaling.

De bevestigingsmail vraagt enkele dagen omdat Samana het vervoer dient in te plannen.

Aanvraag ontlening rolstoelen

Nummer kern of creaclub
Ongeldige invoer

Naam kern of creaclub(*)
Ongeldige invoer

Datum activiteit(*)
Ongeldige invoer

Aantal rolstoelen(*)
Ongeldige invoer

Opmerkingen
Ongeldige invoer

Leveringsplaats(*)
Ongeldige invoer

Leveringsadres(*)
Ongeldige invoer

Contactpersoon bij levering(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer bij levering(*)
Ongeldige invoer





Aanvrager

Vermeld hier de gegevens aan wie we de bestelling mogen bevestigen:

Naam aanvrager(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer(*)
Ongeldige invoer

E-mail(*)
Ongeldig e-mailadres